我國復健科運作之可議之處

最近滿多物理治療專科生進來叫囂,看來聽真話讓他們很痛苦,我就順便多講一點給大家聽聽,讓大家知道一點內幕。

我在「醫學倫理的崩壞 」文中有提到關於各醫院復健科的運作方式,在這裡再講多一點給大家瞭解。

一般來說,如果有需要到復健科去做治療,程序是這樣:

1.直接找復健科或由其他科別(如骨科)轉診,找復健科醫師看診。

2.如果有需要進一步治療,醫師會開立診斷或醫囑治療師進行進一步處理。

我說處理而不說治療,是因為「只有打混的治療師才會直接治療」。

我們看看樹人醫護專科學校職能治療科的教學宗旨吧!第一句開宗明義就是『透過專業之臨床推理幫助個案選擇、安排與執行日常的職能活動,進而提昇其生活品質』。

這個臨床推理的原則,不管你是五專生還是博士,都是必須遵守的,辦不到就給我滾,連治療師的基本功夫都不會了啊!

請特別注意『推理』二字,這表示治療師接到患者,不是「呆呆的治療」,而是必須先經過推理程序
##CONTINUE##
大家想想就醫時的狀況吧!不外是掛號、等待,這部份跟醫療無關,接著呢?可能要先量體溫、血壓,如果是小孩還要先量身高體重,就算這些都沒做,醫師第一件事情也是先問問題

重點在這裡,問問題,就像是在蒐集線索。你會看見醫師在病歷紙上一直寫或不停打電腦,那叫history taking。

接著的動作是我們看不到的,就是醫師在腦中進行「推理」,想找出病因,然後下診斷。

下完診斷開始另一種推理程序,就是思考對策,然後下處方,比方說開藥、準備開刀、轉診之類的。

接著才進行下一個程序,要你去拿藥或者安排住院之類的。

若是長期的疾病,後面還有再評估的動作(比方說住院時醫師回診),成為一個循環。

好啦!職能治療師跟物理治療師呢?

在這裡要先講清楚不同醫療人員的不同角色定位,很多治療師就是搞不清楚這一點,才會搞到醫療水準低落、醫學道德淪喪。

有些醫療人員是第一線人員,負責最直接的判斷、決策,這就是醫師,是做決定、下診斷的人。

還有第二線人員,比方說醫檢師,本身不會在第一時間接觸患者,而是等醫師開出要檢驗的「醫囑」之後,才「根據醫囑」執行檢驗項目,本身沒有決策權。比方說放射師不能把醫師說要照胸部X光改成照膝蓋。

那治療師呢?一線?在台灣不是,因為要先經過醫師(有些國家治療師可以獨立作業,不一定需要醫師,美國有些州也是這樣),二線?也不是,因為治療師本身就需 要做診斷確認動作,簡單說,治療師有權決定患者需要接受治療的項目,不需要醫師干涉(在這並沒有要治療師與醫師抗衡的意思,最好是跨際合作)。

我知道有些治療師還能自己接案做自費治療,這種狀況下就當然是一線的直接服務了。此外像跑學校系統、接政府方案的治療師,也都屬於一線人員,有時候醫師診斷反倒只是輔助角色,不過這還不常見就是了,暫且不提。

好啦!既然治療師(含職能治療、物理治療、心理治療、語言治療、呼吸治療,你要的話連還沒證照的音樂治療、娛樂治療……等等也可以算進去)有「自己在專業上進行推理」的責任,就表示你「不能呆呆的做治療」。

所以我一直想問,專科老師聽見學生覺得自己只要會治療就好,病歷不重要的時候,到底做何感想?你們教學宗旨第一句你都沒教,你在教心酸的喔?

但台灣現況是這樣,因為健保局制度設計的關係,整個治療被簡單分成幾個大項,每個大項有不同價碼,反正就湊幾個項目,湊出健保給付項目(分成簡單、中度、複雜之類,還有什麼簡單中度的詭異分類)。

換句話說,就是隨便湊一湊的意思。當然,醫師也不全然是亂寫,應該說寫的很籠統才對,反正把錢湊到可給付上限就是了(因為健保局還有個絕招,叫做刪給付,也就是從點值上動手腳,這部份聽不懂就算了,因為很囉唆,只要知道健保局心情不好就算你申請了也不會給你那麼多就是了)。

所以治療師們大多理解「醫師寫的那些東西看看就好,那是申報時給健保局看的,不是給圈內人看的」。

這也是為何我大一時老師就一直強調「要學會自己下診斷」,因為很多時候治療師甚至要負起確認醫師診斷對不對的責任,很多時候醫師會寫個R/O(疑似),請治 療師協助確認。其時期它醫事專業人員也多少會碰上這種狀況,並不是說呆呆的照醫師講的就沒事,而是要負起確認、檢討、修正診斷的責任的。

所以當你到復健科來就診,你會有很多份病例,醫師寫一份,每個治療師也都會寫一份,甚至每個人都有兩份(一份給健保局看的,一份是真的,這也是國內健保有問題的地方,照實寫反倒拿不到健保給付)。

以上是你到一個工作人員心態正常的醫院會碰到的狀況,現在問題是出在很多醫院「治療師根本沒寫病歷」。

這不是鬧著玩的,真的很多治療師從不寫病歷,而是健保局要檢查(是低,寫病歷是健保局的基本要求)時在一口氣趕出來,但,這份是給健保局看的,真正治療用的病歷呢?還是沒有。

我沒跟你們開玩笑,國內真有很多醫院有這種狀況,如果你開口跟他們要病歷,他們會拿醫師開的治療卡給你,上面只記著診斷、健保申請用的籠統項目、治療日期,如果你跟他要「每次治療的執行內容、執行狀況的病歷紀錄」,十之八九會交不出來。

這不是專科生大學生的問題,而是很多臨床治療師自己就是那麼混,教出來的會是哪種貨色?

大家想想當你住院的時候,護士是不是每幾個小時就會進來做些紀錄?醫師每回診也要在評估一次、調整用藥、同時「紀錄」這些改變,這都是醫療行為的標準程序,偏偏很多治療師從不做這件事情。

問題在於,很多人就算想做也沒辦法,因為醫院要你一次治療七八個人,其實等於全都是放牛吃草,顧著不出意外就偷笑了,還想要讓患者進步?還想紀錄?把自然回復當成治療成果?

我 還在唸書實習的時候可不是這樣的,那時後大家都是一對一認真治療,但就是有人想出生產線模式,結果就是醫療品質變差、治療師不再做臨床推理,而是照醫師的 項目機械性治療撈健保,簡單說就是自己退到二線來龜,把治療師開作的事情全拋棄,變成準治療生(治療生是治療師助手,沒有決策權,只能一指令執行治療)。

看現在一堆治療師做的事情跟治療生沒兩樣,那治療師的角色要由誰擔任?沒有,國內患者的治療權益就這樣被剝奪了。

當 然,當年為了讓醫師有更大權力掌控治療師(就像醫師一直拒絕醫藥分業一樣),設計出來的東西就叫五專。簡單說就是設計一堆只能呆呆執行指令、只有生級程 度、但又偏偏是考師級執照(台灣醫事人員執照太好考,很多醫師也在抱怨,尤其開放中國那種隨便買都買得到的學歷的時候,到補習辦隨便死背,要考醫師執照非 常簡單)的廉價勞工出來,這一下就把治療師給搞死了。

死的最慘的是物理治療師,因為物理治療裡面有電療項目,這玩意其實很深奧,但偏偏也是最容易做機械性治療的項目(我知道曾有診所找「非醫專工讀生」做這種事情)。

結果就是物理治療界專科生氾濫,把平均工作量大大的拉高,薪資卻減少,因為你做的事情其實只是生級的工作,配不上師級薪水。

當然,多人還是拿高薪,但那是建立在不成比例的超高接案量(也就是累死你,三不五時就會聽到有人說這行幹不到退休)還有「利用實習生幫你賺錢」這兩點上面的。很多醫院甚至都直接把實習生列入「收入來源」,而且還不用付薪水。

以前我實習的時後,老師的患者交給學生,老師並不會因此就還要另外接患者,因為我治療的患者就是他的,而他還負有指導學生的責任。

但現在常見狀況是,患者丟給學生,老師跑去治療另外「好幾個」患者,如果一個老師一帶三個學生,其實就等沒在教任何一位學生,反倒利用學生賺錢。這對患者、對學生都是相當不公平的事情。

對啦!每次講這一點,就會有人出來叫囂什麼他厲害,只要隨時監督就夠了、瞄一眼就可以了之類的,別搞笑了,這種方式只能盡量避免「出意外」,如此而已。

更 不用提很多FoR(治療參考架構)都很強調治療師適時的口語指引、關鍵點控制,還有醫病關係建立裡很重要的察言觀色、夥伴意識,些都需要治療師在患者身 邊。而老師當然也要在學生身邊,不然你哪知道學生做得對不對?治療又不是要患者做做動作就好了,學生手放患者哪裡、力道對不對、指令正不正確,你瞄一眼就 可以了?聽你在唬爛。

最好醫師實習生開刀時老師跑去開另一刀,瞄一眼就好了。

這種人只是仗著「復健科不容易死人」來合理化打混結果,這種心態真是……

醫德有問題哪可能厲害?有害啦!

這一切問題,源頭都出在治療工廠化,然後醫師賺到甜頭,治療師被迫大量接案,接著有人開始墮落,利用實習生賺錢,然後生產更多品質不良的治療師出來,接著健保給付降低理由就很正當了,患者權益就被忘記,怎麼看都是很穩死的循環。

好在現在很多治療師開始採取不同作法,跑學校、跑機構、接方案、做自費。辛苦,收入不穩定,但反倒能真正發揮治療師專業。但這畢竟是醫療行業,主力人員一定還是在醫療院所,而這樣不健全的體制與環境如果再繼續下去,對國內整體醫療環境真很不好啊!

至於各治療師學、公會想不想提昇國內治療品質……我們再看看吧!有些賺大錢的治療師是現行制度下的獲益者啊!

留言

  1. 匿名17/9/08

    版主這篇文章,若能投書就好了。

    等會我再來說一個實際的親身體驗。
    看看在利益圍殺下,台灣的職能治療師被殺頭還不能叫出聲的慘狀

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  2. 台灣治療師真的很慘,先是有人亂搞治療模式,接著醫師介入剝削大多數工作所得,然後有人跟著同流合污,最後產生專科生這樣亂來的制度,而全民就要忍受差勁的服務品質,相關科系也越來越抬不起頭來,真是爛斃了。

    更慘的是很多人不願意面對這個問題,反倒只想要合理化現在的作為,一點前瞻性也沒有。

    看很多人漸漸喪失鬥志,肯拼的人反倒要被冷嘲熱諷,看公會網站只要有人討論倫理道德,就會被嘲笑,偏偏那是醫療專業之所以受人尊重的根本,沒醫德,其他的一點也沒用。

    等開放中國學歷進來,我要看台灣OT如何過日子,香港被統OT薪水立刻砍三成,這是亞太大會時香港OT的親身經歷……

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  3. 匿名17/9/08

    真的就如版主題到的
    現在在醫院 真的幾乎沒有治療師寫病例的
    請問版主知道全臺真的有醫院治療師在寫病例的嗎?
    還是你說的是以前才有 現在都沒了呢?
    就像上面匿名提到的 如果能投書就好了
    看能不能稍微改變一下目前的體制!

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  4. 匿名17/9/08

    醫生的"推理"只是寫大概狀況
    並不是詳細的寫
    治療師開始在治療時
    會發現不對跟對的地方
    會自己填寫屬於醫院或工作場所OT應使用的評估表

    ""患者丟給學生,老師跑去治療另外「好幾個」患者,如果一個老師一帶三個學生,其實就等沒在教任何一位學生,反倒利用學生賺錢。這對患者、對學生都是相當不公平的事情。""

    學生在接case當中學會簡單的推理
    剩下臨床的東西靠自己去磨練新的東西
    老師也要負起學生醫療的擔當
    先給與穩定的CASE,如果學生不錯會給予新的CASE
    OT本來就是需要很活的腦筋去想活動
    讓他的ADL.基本的功能能恢復或讓他獨立....
    學生不懂的會問老師們吧
    OT可成為好的OT
    OT也可成為不好的OT
    只是看自己日後怎麼為自己充實
    有的考上就沒進步是當然的
    有的考上有進步

    這2者之間只有一個問題:有沒有心去治療一個人


    健保給付只是因為OT一個職業的事?
    其他職業呢?
    各個醫療單位的健保給付都在縮減當中
    並不是OT還是其他職業關係
    人民濫用健保資源造成健保給付減少吧?(但不知道現況,但應該也是如此)
    每個人都努力工作
    不要以自己的角度灌上別人的角度也是如此


    應該是你們被淘汰的吧?
    沒人雇用?應該只是抱怨賺不夠多?

    台灣的醫療體制本來就是"重量不重質"
    你能改變嗎?
    也只是埋頭心裡不滿的工作吧?
    你是在醫院工作還是診所?
    醫院薪資與診所薪資本來就有差
    相對的
    福利也不同...

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  5. 匿名17/9/08

    等開放中國學歷進來,我要看台灣OT如何過日子,香港被統OT薪水立刻砍三成,這是亞太大會時香港OT的親身經歷……


    不知道誰選到的政府=  =
    對阿~各個醫療界會很慘




    我上面有的打錯嚕~
    不過牙牙應該知道我要說的~

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  6. 這個問題還是因為全民健保給付所衍生的
    當政府提供幾近免費的醫療
    治療工廠化~以求降低成本
    差別化的醫療當然就會慢慢消滅~

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  7. 所以台灣現在進入反淘汰,越呆呆做治療的越受「雇主」歡迎,民眾因為不懂被蒙在鼓裡,至於「呆呆被利用」或「與復健科醫師同流合污」的醫療人員……

    其實從一些留言來看就會發現一件有趣的事情,很多人認為「現狀是理所當然的」,根本沒想過要改,只會逆來順受,甚至對點破的人惡言相向,這就叫「奴性思想」,反正就是不長進。

    其他像要人家去修法、要家去當院長之類可笑想法也是,自己身為醫療人員本分都進不到了還厚顏無恥的匿名要求別人?學公會網站也常有這種好笑的傢伙,我現在的文章就是幫OT啦!

    至於說健保工廠化……其實若光就職能治療來講並非肇因於健保,復健科工廠化這件事情是早在有健保以前從林口長庚冒出來的東西,那位職能治療界大老我也認識,他的治療算很有一套的,但心態卻打從一開始就很糟糕阿!

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  8. 匿名11/11/08

    安於現狀,走不出去的是您本人吧?窮則變變則通,文人相輕實在不可取,大學生跟專科生還沒到天壤之別,不用那麼高高在上的,就算你是台大出來的也是平庸之輩一個沒啥好用鼻子看人的,抱負成天掛在嘴邊會變質成抱怨,您對復健治療的苦心令人動容,您將專科生視為下等人卻令人不齒,復健醫療所謂團隊精神在您身上似乎找不到...自以為是的英雄主義倒是十分旺盛...區區大學治療師一名,要懂得謙虛,你英文應該也沒多好,不然怎會只考到職療哩?那個職能界大老您認識怎不敢當他面嗆他半句?

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  9. 沒到天壤之別?對啦!是沒差那麼多,但考照率呢?請問專科有幾個考得上?

    別再耍寶了,請問念PT或OT出來沒考上執照能幹嘛?如果學校教不出能考上執照的學生,這種學校留著幹麼?

    少拿幾個例外來虎爛,我說得是大說數狀況。

    至於「只」考到職能治療,最好我有興趣念PT啦!我一開始就想念OT,不然也不會考上牙醫不去唸了。

    不知長進就是在講你這種人啦!

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  10. 匿名5/2/09

    或許這真的是台灣健保體制的一個大缺點
    可是全文也不必就專注在"專科的物理治療吧"
    我在臨床待了這麼久,帶過許多實習學生
    許多大學部的在臨床甚至表現的比專科還差勁
    應該是要全體物理治療來共同討論解決問題才對
    再者,我們這些臨床的實習老師也該檢討
    學校沒教,我們就只有罵的份嗎???
    不是應該更努力督促??
    這才是一個物理治療師的基本良心!!!

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  11. 最好你帶過得大學生比專科生差啦!要不要舉個實際例子?你匿名耶老兄,這輩子我通過很多大學生比專科生差的講法,全都是「匿名」,相反地講法全都是具名提出,想唬爛也稍微裝像一點。

    臨床老師該檢討的是為何你要收這種根本沒資格實習的學生?你是哪種心態在面對患者的?

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  12. 我只是長期復健的病人
    不敢多說啥
    看看有長知識

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  13. 不平則鳴27/7/10

    如果你們查過醫師的薪水,就不會說醫師在打壓治療師薪水了。醫師的薪水這十年來只剩下十分之一。治療師如果不是醫師在爭取維護,會只減少50%嗎?問問在做自費的治療師吧!
    最好治療師趕快脫離,那醫師也不一定要請治療師了。

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  14. 醫師在爭取?聽你在放屁,先看是哪一科再說吧!

    我知道精神科醫師有幫過OT,復健科相反,你是哪科?

    我贊成脫離,OT健保給付歸OT,醫師只有診斷,治療項目由OT判斷,這叫回歸正常。

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  15. 毛毛牙,你的文筆令我動容,也很令我激賞。如果沒有透過你的文章,我的智慧無從開啟。
      首先,病歷成大醫院職能治療師有在做。不過只有紙本,沒有電子檔,因為學員的隱私要保密。
      OT的薪水我不知道,但是他們的權很大,隨時可以叫警衛把學員送到急性病房,不用透過醫師。
      然後,指導老師很辛苦。辛苦在哪只說一點,就是中餐是關東煮配茶葉蛋,外加每天晨會,中會,下午會,一直循環。
      OT見過不少,但成大精神部只有兩個,一個在日間,一個在社區。其它一畢業就沒見再踏進來了。
      還有,我想以學員的身分說的是:學歷,經歷,學經歷,大學碩士博士,還有是否會本土語言還是外國語言,這些都不是重點。因為當你們面對精神部的個案時,他們還不見得會本土語言,就算會說,也不是常人的羅輯,而且要認清的一點是:那是特教。人類的世界觀和精障者的世界觀是不一樣的。如果你要走精障類別,請認清這一點。
      如果要賺錢,外面的世界多的是,
      如果要OT,請以個案做出發點。   少棋

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