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我國復健科運作之可議之處

最近滿多物理治療專科生進來叫囂,看來聽真話讓他們很痛苦,我就順便多講一點給大家聽聽,讓大家知道一點內幕。

我在「醫學倫理的崩壞 」文中有提到關於各醫院復健科的運作方式,在這裡再講多一點給大家瞭解。

一般來說,如果有需要到復健科去做治療,程序是這樣:

1.直接找復健科或由其他科別(如骨科)轉診,找復健科醫師看診。

2.如果有需要進一步治療,醫師會開立診斷或醫囑治療師進行進一步處理。

我說處理而不說治療,是因為「只有打混的治療師才會直接治療」。

我們看看樹人醫護專科學校職能治療科的教學宗旨吧!第一句開宗明義就是『透過專業之臨床推理幫助個案選擇、安排與執行日常的職能活動,進而提昇其生活品質』。

這個臨床推理的原則,不管你是五專生還是博士,都是必須遵守的,辦不到就給我滾,連治療師的基本功夫都不會了啊!

請特別注意『推理』二字,這表示治療師接到患者,不是「呆呆的治療」,而是必須先經過推理程序
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大家想想就醫時的狀況吧!不外是掛號、等待,這部份跟醫療無關,接著呢?可能要先量體溫、血壓,如果是小孩還要先量身高體重,就算這些都沒做,醫師第一件事情也是先問問題

重點在這裡,問問題,就像是在蒐集線索。你會看見醫師在病歷紙上一直寫或不停打電腦,那叫history taking。

接著的動作是我們看不到的,就是醫師在腦中進行「推理」,想找出病因,然後下診斷。

下完診斷開始另一種推理程序,就是思考對策,然後下處方,比方說開藥、準備開刀、轉診之類的。

接著才進行下一個程序,要你去拿藥或者安排住院之類的。

若是長期的疾病,後面還有再評估的動作(比方說住院時醫師回診),成為一個循環。

好啦!職能治療師跟物理治療師呢?

在這裡要先講清楚不同醫療人員的不同角色定位,很多治療師就是搞不清楚這一點,才會搞到醫療水準低落、醫學道德淪喪。

有些醫療人員是第一線人員,負責最直接的判斷、決策,這就是醫師,是做決定、下診斷的人。

還有第二線人員,比方說醫檢師,本身不會在第一時間接觸患者,而是等醫師開出要檢驗的「醫囑」之後,才「根據醫囑」執行檢驗項目,本身沒有決策權。比方說放射師不能把醫師說要照胸部X光改成照膝蓋。

那治療師呢?一線?在台灣不是,因為要先經過醫師(有些國家治療師可以獨立作業,不一定需要醫師,美國有些州也是這樣),二線?也不是,因為治療師本身就需 要做診斷確認動作,簡單說,治療師有權決定患者需要接受治療的項目,不需要醫師干涉(在這並沒有要治療師與醫師抗衡的意思,最好是跨際合作)。

我知道有些治療師還能自己接案做自費治療,這種狀況下就當然是一線的直接服務了。此外像跑學校系統、接政府方案的治療師,也都屬於一線人員,有時候醫師診斷反倒只是輔助角色,不過這還不常見就是了,暫且不提。

好啦!既然治療師(含職能治療、物理治療、心理治療、語言治療、呼吸治療,你要的話連還沒證照的音樂治療、娛樂治療……等等也可以算進去)有「自己在專業上進行推理」的責任,就表示你「不能呆呆的做治療」。

所以我一直想問,專科老師聽見學生覺得自己只要會治療就好,病歷不重要的時候,到底做何感想?你們教學宗旨第一句你都沒教,你在教心酸的喔?

但台灣現況是這樣,因為健保局制度設計的關係,整個治療被簡單分成幾個大項,每個大項有不同價碼,反正就湊幾個項目,湊出健保給付項目(分成簡單、中度、複雜之類,還有什麼簡單中度的詭異分類)。

換句話說,就是隨便湊一湊的意思。當然,醫師也不全然是亂寫,應該說寫的很籠統才對,反正把錢湊到可給付上限就是了(因為健保局還有個絕招,叫做刪給付,也就是從點值上動手腳,這部份聽不懂就算了,因為很囉唆,只要知道健保局心情不好就算你申請了也不會給你那麼多就是了)。

所以治療師們大多理解「醫師寫的那些東西看看就好,那是申報時給健保局看的,不是給圈內人看的」。

這也是為何我大一時老師就一直強調「要學會自己下診斷」,因為很多時候治療師甚至要負起確認醫師診斷對不對的責任,很多時候醫師會寫個R/O(疑似),請治 療師協助確認。其時期它醫事專業人員也多少會碰上這種狀況,並不是說呆呆的照醫師講的就沒事,而是要負起確認、檢討、修正診斷的責任的。

所以當你到復健科來就診,你會有很多份病例,醫師寫一份,每個治療師也都會寫一份,甚至每個人都有兩份(一份給健保局看的,一份是真的,這也是國內健保有問題的地方,照實寫反倒拿不到健保給付)。

以上是你到一個工作人員心態正常的醫院會碰到的狀況,現在問題是出在很多醫院「治療師根本沒寫病歷」。

這不是鬧著玩的,真的很多治療師從不寫病歷,而是健保局要檢查(是低,寫病歷是健保局的基本要求)時在一口氣趕出來,但,這份是給健保局看的,真正治療用的病歷呢?還是沒有。

我沒跟你們開玩笑,國內真有很多醫院有這種狀況,如果你開口跟他們要病歷,他們會拿醫師開的治療卡給你,上面只記著診斷、健保申請用的籠統項目、治療日期,如果你跟他要「每次治療的執行內容、執行狀況的病歷紀錄」,十之八九會交不出來。

這不是專科生大學生的問題,而是很多臨床治療師自己就是那麼混,教出來的會是哪種貨色?

大家想想當你住院的時候,護士是不是每幾個小時就會進來做些紀錄?醫師每回診也要在評估一次、調整用藥、同時「紀錄」這些改變,這都是醫療行為的標準程序,偏偏很多治療師從不做這件事情。

問題在於,很多人就算想做也沒辦法,因為醫院要你一次治療七八個人,其實等於全都是放牛吃草,顧著不出意外就偷笑了,還想要讓患者進步?還想紀錄?把自然回復當成治療成果?

我 還在唸書實習的時候可不是這樣的,那時後大家都是一對一認真治療,但就是有人想出生產線模式,結果就是醫療品質變差、治療師不再做臨床推理,而是照醫師的 項目機械性治療撈健保,簡單說就是自己退到二線來龜,把治療師開作的事情全拋棄,變成準治療生(治療生是治療師助手,沒有決策權,只能一指令執行治療)。

看現在一堆治療師做的事情跟治療生沒兩樣,那治療師的角色要由誰擔任?沒有,國內患者的治療權益就這樣被剝奪了。

當 然,當年為了讓醫師有更大權力掌控治療師(就像醫師一直拒絕醫藥分業一樣),設計出來的東西就叫五專。簡單說就是設計一堆只能呆呆執行指令、只有生級程 度、但又偏偏是考師級執照(台灣醫事人員執照太好考,很多醫師也在抱怨,尤其開放中國那種隨便買都買得到的學歷的時候,到補習辦隨便死背,要考醫師執照非 常簡單)的廉價勞工出來,這一下就把治療師給搞死了。

死的最慘的是物理治療師,因為物理治療裡面有電療項目,這玩意其實很深奧,但偏偏也是最容易做機械性治療的項目(我知道曾有診所找「非醫專工讀生」做這種事情)。

結果就是物理治療界專科生氾濫,把平均工作量大大的拉高,薪資卻減少,因為你做的事情其實只是生級的工作,配不上師級薪水。

當然,多人還是拿高薪,但那是建立在不成比例的超高接案量(也就是累死你,三不五時就會聽到有人說這行幹不到退休)還有「利用實習生幫你賺錢」這兩點上面的。很多醫院甚至都直接把實習生列入「收入來源」,而且還不用付薪水。

以前我實習的時後,老師的患者交給學生,老師並不會因此就還要另外接患者,因為我治療的患者就是他的,而他還負有指導學生的責任。

但現在常見狀況是,患者丟給學生,老師跑去治療另外「好幾個」患者,如果一個老師一帶三個學生,其實就等沒在教任何一位學生,反倒利用學生賺錢。這對患者、對學生都是相當不公平的事情。

對啦!每次講這一點,就會有人出來叫囂什麼他厲害,只要隨時監督就夠了、瞄一眼就可以了之類的,別搞笑了,這種方式只能盡量避免「出意外」,如此而已。

更 不用提很多FoR(治療參考架構)都很強調治療師適時的口語指引、關鍵點控制,還有醫病關係建立裡很重要的察言觀色、夥伴意識,些都需要治療師在患者身 邊。而老師當然也要在學生身邊,不然你哪知道學生做得對不對?治療又不是要患者做做動作就好了,學生手放患者哪裡、力道對不對、指令正不正確,你瞄一眼就 可以了?聽你在唬爛。

最好醫師實習生開刀時老師跑去開另一刀,瞄一眼就好了。

這種人只是仗著「復健科不容易死人」來合理化打混結果,這種心態真是……

醫德有問題哪可能厲害?有害啦!

這一切問題,源頭都出在治療工廠化,然後醫師賺到甜頭,治療師被迫大量接案,接著有人開始墮落,利用實習生賺錢,然後生產更多品質不良的治療師出來,接著健保給付降低理由就很正當了,患者權益就被忘記,怎麼看都是很穩死的循環。

好在現在很多治療師開始採取不同作法,跑學校、跑機構、接方案、做自費。辛苦,收入不穩定,但反倒能真正發揮治療師專業。但這畢竟是醫療行業,主力人員一定還是在醫療院所,而這樣不健全的體制與環境如果再繼續下去,對國內整體醫療環境真很不好啊!

至於各治療師學、公會想不想提昇國內治療品質……我們再看看吧!有些賺大錢的治療師是現行制度下的獲益者啊!

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