最近滿多物理治療專科生進來叫囂，看來聽真話讓他們很痛苦，我就順便多講一點給大家聽聽，讓大家知道一點內幕。
我在「醫學倫理的崩壞 」文中有提到關於各醫院復健科的運作方式，在這裡再講多一點給大家瞭解。
一般來說，如果有需要到復健科去做治療，程序是這樣：
1.直接找復健科或由其他科別（如骨科）轉診，找復健科醫師看診。
2.如果有需要進一步治療，醫師會開立診斷或醫囑治療師進行進一步處理。
我說處理而不說治療，是因為「只有打混的治療師才會直接治療」。
我們看看樹人醫護專科學校職能治療科的教學宗旨吧！第一句開宗明義就是『透過專業之臨床推理幫助個案選擇、安排與執行日常的職能活動，進而提昇其生活品質』。
這個臨床推理的原則，不管你是五專生還是博士，都是必須遵守的，辦不到就給我滾，連治療師的基本功夫都不會了啊！
請特別注意『推理』二字，這表示治療師接到患者，不是「呆呆的治療」，而是必須先經過推理程序 。
##CONTINUE##
大家想想就醫時的狀況吧！不外是掛號、等待，這部份跟醫療無關，接著呢？可能要先量體溫、血壓，如果是小孩還要先量身高體重，就算這些都沒做，醫師第一件事情也是先問問題。
重點在這裡，問問題，就像是在蒐集線索。你會看見醫師在病歷紙上一直寫或不停打電腦，那叫history taking。
接著的動作是我們看不到的，就是醫師在腦中進行「推理」，想找出病因，然後下診斷。
下完診斷開始另一種推理程序，就是思考對策，然後下處方，比方說開藥、準備開刀、轉診之類的。
接著才進行下一個程序，要你去拿藥或者安排住院之類的。
若是長期的疾病，後面還有再評估的動作（比方說住院時醫師回診），成為一個循環。
好啦！職能治療師跟物理治療師呢？
在這裡要先講清楚不同醫療人員的不同角色定位，很多治療師就是搞不清楚這一點，才會搞到醫療水準低落、醫學道德淪喪。
有些醫療人員是第一線人員，負責最直接的判斷、決策，這就是醫師，是做決定、下診斷的人。
還有第二線人員，比方說醫檢師，本身不會在第一時間接觸患者，而是等醫師開出要檢驗的「醫囑」之後，才「根據醫囑」執行檢驗項目，本身沒有決策權。比方說放射師不能把醫師說要照胸部X光改成照膝蓋。
那治療師呢？一線？在台灣不是，因為要先經過醫師（有些國家治療師可以獨立作業，不一定需要醫師，美國有些州也是這樣），二線？也不是，因為治療師本身就需 要做診斷確認動作，簡單說，治療師有權決定患者需要接受治療的項目，不需要醫師干涉（在這並沒有要治療師與醫師抗衡的意思，最好是跨際合作）。
我知道有些治療師還能自己接案做自費治療，這種狀況下就當然是一線的直接服務了。此外像跑學校系統、接政府方案的治療師，也都屬於一線人員，有時候醫師診斷反倒只是輔助角色，不過這還不常見就是了，暫且不提。
好啦！既然治療師（含職能治療、物理治療、心理治療、語言治療、呼吸治療，你要的話連還沒證照的音樂治療、娛樂治療……等等也可以算進去）有「自己在專業上進行推理」的責任 ，就表示你「不能呆呆的做治療」。
所以我一直想問，專科老師聽見學生覺得自己只要會治療就好，病歷不重要的時候，到底做何感想？你們教學宗旨第一句你都沒教，你在教心酸的喔？
但台灣現況是這樣，因為健保局制度設計的關係，整個治療被簡單分成幾個大項，每個大項有不同價碼，反正就湊幾個項目，湊出健保給付項目（分成簡單、中度、複雜之類，還有什麼簡單中度的詭異分類）。
換句話說，就是隨便湊一湊的意思。當然，醫師也不全然是亂寫，應該說寫的很籠統才對，反正把錢湊到可給付上限就是了（因為健保局還有個絕招，叫做刪給付，也就是從點值上動手腳，這部份聽不懂就算了，因為很囉唆，只要知道健保局心情不好就算你申請了也不會給你那麼多就是了）。
所以治療師們大多理解「醫師寫的那些東西看看就好，那是申報時給健保局看的，不是給圈內人看的」。
這也是為何我大一時老師就一直強調「要學會自己下診斷」，因為很多時候治療師甚至要負起確認醫師診斷對不對的責任，很多時候醫師會寫個R/O（疑似），請治 療師協助確認。其時期它醫事專業人員也多少會碰上這種狀況，並不是說呆呆的照醫師講的就沒事，而是要負起確認、檢討、修正診斷的責任的。
所以當你到復健科來就診，你會有很多份病例，醫師寫一份，每個治療師也都會寫一份，甚至每個人都有兩份（一份給健保局看的，一份是真的，這也是國內健保有問題的地方，照實寫反倒拿不到健保給付）。
以上是你到一個工作人員心態正常的醫院會碰到的狀況，現在問題是出在很多醫院「治療師根本沒寫病歷 」。
這不是鬧著玩的，真的很多治療師從不寫病歷，而是健保局要檢查（是低，寫病歷是健保局的基本要求）時在一口氣趕出來 ，但，這份是給健保局看的，真正治療用的病歷呢？還是沒有。
我沒跟你們開玩笑，國內真有很多醫院有這種狀況，如果你開口跟他們要病歷，他們會拿醫師開的治療卡給你，上面只記著診斷、健保申請用的籠統項目、治療日期，如果你跟他要「每次治療的執行內容、執行狀況的病歷紀錄」，十之八九會交不出來。
這不是專科生大學生的問題，而是很多臨床治療師自己就是那麼混，教出來的會是哪種貨色？
大家想想當你住院的時候，護士是不是每幾個小時就會進來做些紀錄？醫師每回診也要在評估一次、調整用藥、同時「紀錄」這些改變，這都是醫療行為的標準程序，偏偏很多治療師從不做這件事情。
問題在於，很多人就算想做也沒辦法，因為醫院要你一次治療七八個人，其實等於全都是放牛吃草，顧著不出意外就偷笑了，還想要讓患者進步？還想紀錄？把自然回復當成治療成果？
我 還在唸書實習的時候可不是這樣的，那時後大家都是一對一認真治療，但就是有人想出生產線模式，結果就是醫療品質變差、治療師不再做臨床推理，而是照醫師的 項目機械性治療撈健保，簡單說就是自己退到二線來龜，把治療師開作的事情全拋棄，變成準治療生（治療生是治療師助手，沒有決策權，只能一指令執行治療）。
看現在一堆治療師做的事情跟治療生沒兩樣，那治療師的角色要由誰擔任？沒有，國內患者的治療權益就這樣被剝奪了。
當 然，當年為了讓醫師有更大權力掌控治療師（就像醫師一直拒絕醫藥分業一樣），設計出來的東西就叫五專。簡單說就是設計一堆只能呆呆執行指令、只有生級程 度、但又偏偏是考師級執照（台灣醫事人員執照太好考，很多醫師也在抱怨，尤其開放中國那種隨便買都買得到的學歷的時候，到補習辦隨便死背，要考醫師執照非 常簡單）的廉價勞工出來，這一下就把治療師給搞死了。
死的最慘的是物理治療師，因為物理治療裡面有電療項目，這玩意其實很深奧，但偏偏也是最容易做機械性治療的項目（我知道曾有診所找「非醫專工讀生」做這種事情）。
結果就是物理治療界專科生氾濫，把平均工作量大大的拉高，薪資卻減少，因為你做的事情其實只是生級的工作，配不上師級薪水。
當然，多人還是拿高薪，但那是建立在不成比例的超高接案量 （也就是累死你，三不五時就會聽到有人說這行幹不到退休）還有「利用實習生幫你賺錢 」這兩點上面的。很多醫院甚至都直接把實習生列入「收入來源」，而且還不用付薪水。
以前我實習的時後，老師的患者交給學生，老師並不會因此就還要另外接患者，因為我治療的患者就是他的，而他還負有指導學生的責任。
但現在常見狀況是，患者丟給學生，老師跑去治療另外「好幾個」患者，如果一個老師一帶三個學生，其實就等沒在教任何一位學生，反倒利用學生賺錢。這對患者、對學生都是相當不公平的事情。
對啦！每次講這一點，就會有人出來叫囂什麼他厲害，只要隨時監督就夠了、瞄一眼就可以了之類的，別搞笑了，這種方式只能盡量避免「出意外」，如此而已。
更 不用提很多FoR（治療參考架構）都很強調治療師適時的口語指引、關鍵點控制，還有醫病關係建立裡很重要的察言觀色、夥伴意識，些都需要治療師在患者身 邊。而老師當然也要在學生身邊，不然你哪知道學生做得對不對？治療又不是要患者做做動作就好了，學生手放患者哪裡、力道對不對、指令正不正確，你瞄一眼就 可以了？聽你在唬爛。
最好醫師實習生開刀時老師跑去開另一刀，瞄一眼就好了。
這種人只是仗著「復健科不容易死人」來合理化打混結果，這種心態真是……
醫德有問題哪可能厲害？有害啦！
這一切問題，源頭都出在治療工廠化，然後醫師賺到甜頭，治療師被迫大量接案，接著有人開始墮落，利用實習生賺錢，然後生產更多品質不良的治療師出來，接著健保給付降低理由就很正當了，患者權益就被忘記，怎麼看都是很穩死的循環。
好在現在很多治療師開始採取不同作法，跑學校、跑機構、接方案、做自費。辛苦，收入不穩定，但反倒能真正發揮治療師專業。但這畢竟是醫療行業，主力人員一定還是在醫療院所，而這樣不健全的體制與環境如果再繼續下去，對國內整體醫療環境真很不好啊！
至於各治療師學、公會想不想提昇國內治療品質……我們再看看吧！有些賺大錢的治療師是現行制度下的獲益者啊！
我在「醫學倫理的崩壞 」文中有提到關於各醫院復健科的運作方式，在這裡再講多一點給大家瞭解。
一般來說，如果有需要到復健科去做治療，程序是這樣：
1.直接找復健科或由其他科別（如骨科）轉診，找復健科醫師看診。
2.如果有需要進一步治療，醫師會開立診斷或醫囑治療師進行進一步處理。
我說處理而不說治療，是因為「只有打混的治療師才會直接治療」。
我們看看樹人醫護專科學校職能治療科的教學宗旨吧！第一句開宗明義就是『透過專業之臨床推理幫助個案選擇、安排與執行日常的職能活動，進而提昇其生活品質』。
這個臨床推理的原則，不管你是五專生還是博士，都是必須遵守的，辦不到就給我滾，連治療師的基本功夫都不會了啊！
請特別注意『推理』二字，這表示
##CONTINUE##
大家想想就醫時的狀況吧！不外是掛號、等待，這部份跟醫療無關，接著呢？可能要先量體溫、血壓，如果是小孩還要先量身高體重，就算這些都沒做，醫師第一件事情也是先問問題。
重點在這裡，問問題，就像是在蒐集線索。你會看見醫師在病歷紙上一直寫或不停打電腦，那叫history taking。
接著的動作是我們看不到的，就是醫師在腦中進行「推理」，想找出病因，然後下診斷。
下完診斷開始另一種推理程序，就是思考對策，然後下處方，比方說開藥、準備開刀、轉診之類的。
接著才進行下一個程序，要你去拿藥或者安排住院之類的。
若是長期的疾病，後面還有再評估的動作（比方說住院時醫師回診），成為一個循環。
好啦！職能治療師跟物理治療師呢？
在這裡要先講清楚不同醫療人員的不同角色定位，很多治療師就是搞不清楚這一點，才會搞到醫療水準低落、醫學道德淪喪。
有些醫療人員是第一線人員，負責最直接的判斷、決策，這就是醫師，是做決定、下診斷的人。
還有第二線人員，比方說醫檢師，本身不會在第一時間接觸患者，而是等醫師開出要檢驗的「醫囑」之後，才「根據醫囑」執行檢驗項目，本身沒有決策權。比方說放射師不能把醫師說要照胸部X光改成照膝蓋。
那治療師呢？一線？在台灣不是，因為要先經過醫師（有些國家治療師可以獨立作業，不一定需要醫師，美國有些州也是這樣），二線？也不是，因為治療師本身就需 要做診斷確認動作，簡單說，治療師有權決定患者需要接受治療的項目，不需要醫師干涉（在這並沒有要治療師與醫師抗衡的意思，最好是跨際合作）。
我知道有些治療師還能自己接案做自費治療，這種狀況下就當然是一線的直接服務了。此外像跑學校系統、接政府方案的治療師，也都屬於一線人員，有時候醫師診斷反倒只是輔助角色，不過這還不常見就是了，暫且不提。
好啦！既然治療師（含職能治療、物理治療、心理治療、語言治療、呼吸治療，你要的話連還沒證照的音樂治療、娛樂治療……等等也可以算進去）有
所以我一直想問，專科老師聽見學生覺得自己只要會治療就好，病歷不重要的時候，到底做何感想？你們教學宗旨第一句你都沒教，你在教心酸的喔？
但台灣現況是這樣，因為健保局制度設計的關係，整個治療被簡單分成幾個大項，每個大項有不同價碼，反正就湊幾個項目，湊出健保給付項目（分成簡單、中度、複雜之類，還有什麼簡單中度的詭異分類）。
換句話說，就是隨便湊一湊的意思。當然，醫師也不全然是亂寫，應該說寫的很籠統才對，反正把錢湊到可給付上限就是了（因為健保局還有個絕招，叫做刪給付，也就是從點值上動手腳，這部份聽不懂就算了，因為很囉唆，只要知道健保局心情不好就算你申請了也不會給你那麼多就是了）。
所以治療師們大多理解「醫師寫的那些東西看看就好，那是申報時給健保局看的，不是給圈內人看的」。
這也是為何我大一時老師就一直強調「要學會自己下診斷」，因為很多時候治療師甚至要負起確認醫師診斷對不對的責任，很多時候醫師會寫個R/O（疑似），請治 療師協助確認。其時期它醫事專業人員也多少會碰上這種狀況，並不是說呆呆的照醫師講的就沒事，而是要負起確認、檢討、修正診斷的責任的。
所以當你到復健科來就診，你會有很多份病例，醫師寫一份，每個治療師也都會寫一份，甚至每個人都有兩份（一份給健保局看的，一份是真的，這也是國內健保有問題的地方，照實寫反倒拿不到健保給付）。
以上是你到一個工作人員心態正常的醫院會碰到的狀況，現在問題是出在很多醫院「
這不是鬧著玩的，真的很多治療師從不寫病歷，而是健保局要檢查（是低，寫病歷是健保局的基本要求）時在
我沒跟你們開玩笑，國內真有很多醫院有這種狀況，如果你開口跟他們要病歷，他們會拿醫師開的治療卡給你，上面只記著診斷、健保申請用的籠統項目、治療日期，如果你跟他要「每次治療的執行內容、執行狀況的病歷紀錄」，十之八九會交不出來。
這不是專科生大學生的問題，而是很多臨床治療師自己就是那麼混，教出來的會是哪種貨色？
大家想想當你住院的時候，護士是不是每幾個小時就會進來做些紀錄？醫師每回診也要在評估一次、調整用藥、同時「紀錄」這些改變，這都是醫療行為的標準程序，偏偏很多治療師從不做這件事情。
問題在於，很多人就算想做也沒辦法，因為醫院要你一次治療七八個人，其實等於全都是放牛吃草，顧著不出意外就偷笑了，還想要讓患者進步？還想紀錄？把自然回復當成治療成果？
我 還在唸書實習的時候可不是這樣的，那時後大家都是一對一認真治療，但就是有人想出生產線模式，結果就是醫療品質變差、治療師不再做臨床推理，而是照醫師的 項目機械性治療撈健保，簡單說就是自己退到二線來龜，把治療師開作的事情全拋棄，變成準治療生（治療生是治療師助手，沒有決策權，只能一指令執行治療）。
看現在一堆治療師做的事情跟治療生沒兩樣，那治療師的角色要由誰擔任？沒有，國內患者的治療權益就這樣被剝奪了。
當 然，當年為了讓醫師有更大權力掌控治療師（就像醫師一直拒絕醫藥分業一樣），設計出來的東西就叫五專。簡單說就是設計一堆只能呆呆執行指令、只有生級程 度、但又偏偏是考師級執照（台灣醫事人員執照太好考，很多醫師也在抱怨，尤其開放中國那種隨便買都買得到的學歷的時候，到補習辦隨便死背，要考醫師執照非 常簡單）的廉價勞工出來，這一下就把治療師給搞死了。
死的最慘的是物理治療師，因為物理治療裡面有電療項目，這玩意其實很深奧，但偏偏也是最容易做機械性治療的項目（我知道曾有診所找「非醫專工讀生」做這種事情）。
結果就是物理治療界專科生氾濫，把平均工作量大大的拉高，薪資卻減少，因為你做的事情其實只是生級的工作，配不上師級薪水。
當然，多人還是拿高薪，但那是建立在
以前我實習的時後，老師的患者交給學生，老師並不會因此就還要另外接患者，因為我治療的患者就是他的，而他還負有指導學生的責任。
但現在常見狀況是，患者丟給學生，老師跑去治療另外「好幾個」患者，如果一個老師一帶三個學生，其實就等沒在教任何一位學生，反倒利用學生賺錢。這對患者、對學生都是相當不公平的事情。
對啦！每次講這一點，就會有人出來叫囂什麼他厲害，只要隨時監督就夠了、瞄一眼就可以了之類的，別搞笑了，這種方式只能盡量避免「出意外」，如此而已。
更 不用提很多FoR（治療參考架構）都很強調治療師適時的口語指引、關鍵點控制，還有醫病關係建立裡很重要的察言觀色、夥伴意識，些都需要治療師在患者身 邊。而老師當然也要在學生身邊，不然你哪知道學生做得對不對？治療又不是要患者做做動作就好了，學生手放患者哪裡、力道對不對、指令正不正確，你瞄一眼就 可以了？聽你在唬爛。
最好醫師實習生開刀時老師跑去開另一刀，瞄一眼就好了。
這種人只是仗著「復健科不容易死人」來合理化打混結果，這種心態真是……
醫德有問題哪可能厲害？有害啦！
這一切問題，源頭都出在治療工廠化，然後醫師賺到甜頭，治療師被迫大量接案，接著有人開始墮落，利用實習生賺錢，然後生產更多品質不良的治療師出來，接著健保給付降低理由就很正當了，患者權益就被忘記，怎麼看都是很穩死的循環。
好在現在很多治療師開始採取不同作法，跑學校、跑機構、接方案、做自費。辛苦，收入不穩定，但反倒能真正發揮治療師專業。但這畢竟是醫療行業，主力人員一定還是在醫療院所，而這樣不健全的體制與環境如果再繼續下去，對國內整體醫療環境真很不好啊！
至於各治療師學、公會想不想提昇國內治療品質……我們再看看吧！有些賺大錢的治療師是現行制度下的獲益者啊！